Kto do czego jest u nas dopuszczony. O organizacji diagnozy ADHD z perspektywy dyrektora operacyjnego

Przez ostatnie tygodnie w mediach społecznościowych trwa gorąca dyskusja o tym, kto w Polsce prowadzi diagnozy ADHD u dorosłych. Quizy, grafiki, żarty "z przymrużeniem oka", ostre komentarze i jeszcze ostrzejsze sprostowania. Obok głosów, które słusznie upominają się o standardy, pojawiło się też sporo treści, które trzeba nazwać po imieniu: fake newsy. Nie zamierzam ich prostować ani zgadywać, kto z kim toczy spór i dlaczego. Wolę zrobić coś, co uważam za bardziej pożyteczne: otworzyć drzwi od zaplecza i pokazać, jak diagnoza ADHD jest zorganizowana u nas. Z nazwaniem ról, granic i powodów, dla których te granice przebiegają tam, gdzie przebiegają.

Jedno zastrzeżenie na start. Piszę ten tekst jako dyrektor operacyjny, nie jako psycholog ani lekarz, bo nie jestem ani jednym, ani drugim. W klinice odpowiadam za procesy: od rejestracji, przez organizację diagnozy i obieg dokumentów, po kontrolę tego, czy ustalone zasady są przestrzegane w codziennej pracy. Standard merytoryczny części psychologicznej wyznacza mgr Justyna Górnik, zastępca dyrektora medycznego ds. psychologii. Za stronę medyczną odpowiada dr Joanna Mikulska, dyrektor medyczna. Moim zadaniem jest to, żeby ich standard nie był deklaracją na stronie internetowej, tylko sposobem, w jaki naprawdę pracujemy.

Dlaczego w merytorycznym sporze zabiera głos ktoś od procesów

Bo jeśli przyjrzeć się pytaniom, które wywołały cały ten szum, większość z nich wcale nie jest kliniczna. Kto prowadzi wywiad diagnostyczny? Jakie ma wykształcenie? Czy można tę pracę komuś delegować, a jeśli tak, to komu? Kto podpisuje dokument, który dostaje pacjent? Na jakich zasadach w gabinecie może pojawić się osoba trzecia? To są pytania o organizację pracy i o uprawnienia, a nie o kryteria diagnostyczne. Czyli dokładnie o to, za co w klinice odpowiada dyrektor operacyjny.

Struktura nie jest biurokratycznym dodatkiem do medycyny. W ochronie zdrowia struktura to mechanizm bezpieczeństwa: z góry ustala, kto może wykonać daną czynność, a kto nie może, niezależnie od tego, jak bardzo jest chętny, zdolny czy akurat dostępny. Dobre chęci nie są kwalifikacją. Dlatego wizyty diagnostyczne planujemy wyłącznie w kalendarzach psychologów i nie przewidujemy od tej zasady wyjątków: ani "bo sezon urlopowy", ani "bo kolejka", ani "bo pacjentowi się spieszy".

Jak wygląda proces diagnozy u nas

W skrócie, bo szczegółowo opisujemy go na stronie poświęconej diagnozie:

Wywiad kliniczny (do 120 minut): rozmowa z psychologiem o tym, jak wygląda Twoje funkcjonowanie dziś i jak wyglądało w dzieciństwie, o historii zdrowia, edukacji, pracy i relacji.
Ustrukturyzowany wywiad DIVA-5 (do 120 minut): prowadzony przez psychologa wywiad oparty na kryteriach DSM-5. To nie jest test ani ankieta. Nie wysyłamy go "do wypełnienia w domu", bo samodzielnie wypełniony nie ma wartości diagnostycznej.
Pisemna opinia psychologiczna: dokument z wnioskami i zaleceniami, podpisany przez psychologa, który prowadził oba spotkania.
Wizyta u lekarza psychiatry (w pakiecie pełnym): rozpoznanie medyczne oraz, jeśli są wskazania, decyzje dotyczące leczenia farmakologicznego.

Kto do czego jest u nas dopuszczony

Wywiad kliniczny, wywiad DIVA-5, diagnoza psychologiczna i pisemna opinia: wyłącznie psycholodzy. Osoby z ukończonymi studiami magisterskimi z psychologii. Opinii nie podpisuje "zespół" ani "placówka", tylko konkretny psycholog z imienia i nazwiska.
Rozpoznanie medyczne i farmakoterapia: wyłącznie lekarz psychiatra. Psycholog nie stawia u nas rozpoznania medycznego i nie decyduje o lekach. Lekarz nie zastępuje jedną rozmową całego procesu psychologicznego.
Psychoterapia: psychoterapeuci pracujący pod superwizją.
Coaching i warsztaty: wsparcie rozwojowe, nie leczenie. Nigdy nie są częścią procesu diagnostycznego i nie prowadzą do rozpoznania.
Opieka pacjenta, czyli recepcja: organizacja, nie diagnostyka. Umawianie i zmiany wizyt, dokumenty, portal pacjenta, odpowiedzi na pytania organizacyjne.

Niedawno przeszliśmy zresztą przez każdą stronę naszego serwisu i usunęliśmy z opisów diagnozy każde ogólne określenie w rodzaju "specjalista". Tam, gdzie opisujemy, kto co robi, ma stać nazwa zawodu: psycholog albo lekarz psychiatra. Uważam, że pacjent nie powinien niczego się domyślać.

Czego u nas nie zobaczysz

Nie ma sytuacji, w której wywiad kliniczny albo DIVA-5 prowadzi student, stażysta, osoba "w trakcie kursu" albo ktoś opisany słowem, z którego nie wynika żaden konkretny zawód. Jeżeli w jakiejkolwiek placówce w opisie diagnozy widzisz "spotkanie ze specjalistą" bez podanego zawodu, masz pełne prawo dopytać, kto dokładnie będzie siedział naprzeciwko Ciebie i jakie ma wykształcenie. U nas odpowiedź jest zawsze taka sama i przyznaję, dość nudna: psycholog, a na końcu procesu lekarz psychiatra.

Tak, w opiece pacjenta pracują u nas studenci psychologii

Piszę o tym wprost, bo wolę, żebyś dowiedział się tego ode mnie, a nie z domysłów w komentarzach. To świadoma decyzja rekrutacyjna. Pierwszy kontakt z kliniką bywa dla osoby z ADHD trudny: telefon odkładany od tygodni, wstyd po latach słyszenia "weź się w garść", obawa przed oceną. Dlatego chcemy, żeby ten telefon odbierał ktoś, kto rozumie, czym jest przebodźcowanie i odkładanie. Studenci ostatnich lat psychologii sprawdzają się w tej roli bardzo dobrze.

I tu przebiega granica, której pilnuję osobiście: opieka pacjenta organizuje, nie diagnozuje. Osoba z recepcji umówi Cię, przypomni o wizycie, pomoże z dokumentami i portalem pacjenta. Nie przeprowadzi żadnego wywiadu, nie zada pytań diagnostycznych i nie zinterpretuje żadnego wyniku. Jej rola kończy się dokładnie tam, gdzie zaczyna się diagnostyka.

Studenci w gabinecie? Tylko jako obserwatorzy i tylko za Twoją zgodą

Jest jedna, precyzyjnie opisana sytuacja, w której student może znaleźć się w gabinecie podczas diagnozy: obserwacja. Zasady są następujące:

obecność obserwatora wymaga Twojej wyraźnej, wcześniejszej zgody;
zgoda jest w pełni dobrowolna: możesz odmówić bez podawania powodu i bez żadnego wpływu na termin, przebieg czy cenę wizyty, możesz też zmienić zdanie już w jej trakcie;
obserwator pozostaje obserwatorem: nie prowadzi rozmowy, nie zadaje pytań diagnostycznych, nie uczestniczy w formułowaniu wniosków ani w przygotowaniu opinii;
obowiązuje go taka sama poufność jak wszystkich członków zespołu.

Dlaczego w ogóle to robimy i, więcej, zachęcamy naszych studentów do korzystania z tej możliwości? Bo rzetelnej diagnostyki nie da się nauczyć wyłącznie z podręcznika. Wolimy, żeby przyszli psycholodzy zobaczyli na własne oczy, jak wygląda wieloetapowy proces z diagnozą różnicową prowadzony przez doświadczonych psychologów, zanim kiedykolwiek sami usiądą po drugiej stronie stołu. Traktujemy to jako nasz wkład w to, jak będzie wyglądała diagnostyka ADHD w Polsce za kilka lat. Kolejność jest jednak nienegocjowalna: najpierw Twoja zgoda, potem czyjakolwiek edukacja.

Najważniejsza miara skuteczności: trafność, a nie potwierdzenie

Trudności z koncentracją, motywacją, energią i organizacją nie są zarezerwowane dla ADHD. Bardzo podobny obraz mogą dawać depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, przewlekły stres czy niektóre choroby somatyczne. Dlatego rdzeniem naszego procesu jest diagnoza różnicowa: nie tylko "czy objawy występują", ale też od kiedy, w ilu obszarach życia i czy nie tłumaczy ich lepiej coś innego.

I tu jest najważniejsze zdanie tego tekstu: istotna część osób kończy u nas proces z innym wnioskiem, niż zakładała na początku. Ktoś przychodzi z przekonaniem "to na pewno ADHD", a wychodzi z opinią wskazującą inny kierunek i konkretną rekomendację, co dalej. Czy to porażka procesu? Dokładnie odwrotnie. To jest ten moment, w którym proces udowadnia swoją wartość. Diagnoza, która z założenia potwierdza oczekiwania, nie jest diagnozą, tylko płatną formalnością. Skuteczność mierzymy trafnością odpowiedzi, a nie odsetkiem potwierdzonych podejrzeń. Odpowiedź "to nie ADHD, ale sprawdźmy inny trop" potrafi być dla pacjenta cenniejsza niż potwierdzenie, bo kieruje pomoc tam, gdzie ma ona sens.

O co pytać w każdej placówce, nie tylko u nas

Kto imiennie prowadzi wywiad kliniczny i wywiad DIVA-5 i jaki wykonuje zawód?
Ile spotkań obejmuje proces i ile trwają?
Czy DIVA-5 prowadzi psycholog, czy dostaje się ją do samodzielnego wypełnienia?
Czy proces obejmuje diagnozę różnicową?
Co dostaję na piśmie i kto ten dokument podpisuje?
Kto stawia rozpoznanie medyczne i decyduje o leczeniu?

Rzetelne miejsce odpowie na te pytania bez wahania. Odpowiedź wymijająca też jest odpowiedzią.

Na koniec

Szum w mediach społecznościowych minie, jak każdy poprzedni. Standardy zostają. U nas wyglądają tak, jak opisałem: do wywiadu klinicznego i DIVA-5 dopuszczamy wyłącznie psychologów, rozpoznania stawia lekarz psychiatra, a studenci wspierają organizację i uczą się przez obserwację wyłącznie za Twoją zgodą. Jeżeli masz pytania o organizację naszego procesu, napisz na kontakt@klinika-adhd.pl. Za proces odpowiadam ja i podpisuję się pod nim własnym nazwiskiem.

A jeśli dopiero zastanawiasz się, czy diagnoza jest w ogóle krokiem dla Ciebie: przez cały sierpień trwa nasza bezpłatna akcja "Porozmawiajmy o ADHD", czyli około 20 minut rozmowy telefonicznej z psychologiem, bez opłat i bez zobowiązań.

Mariusz Duszczyk Dyrektor Operacyjny (COO) Kliniki ADHD